Allegato 3A

CONTENUTI DELLA CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO

ANAGRAFICA DEL LAVORATORE: Cognome e Nome Sesso Luogo di nascita Data di nascita Domicilio Nazionalità Codice Fiscale

DATI RELATIVI ALL’AZIENDA: Ragione Sociale o codice conto (nel caso di natanti) Unità Produttiva sede di lavoro / numero certificato unità navale Indirizzo Unità produttiva Attività svolta

VISITA PREVENTIVA REPARTO E MANSIONE SPECIFICA DI DESTINAZIONE FATTORI DI RISCHIO ANAMNESI LAVORATIVA ANAMNESI FAMILIARE ANAMNESI FISIOLOGICA ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA (protocollo sanitario) ESAME OBIETTIVO (con particolare riferimento agli organi bersaglio) ACCERTAMENTI INTEGRATIVI EVENTUALI PROVVEDIMENTI DEL MEDICO COMPETENTE GIUDIZIO DI IDONEITÀ ALLA MANSIONE SPECIFICA SCADENZA VISITA MEDICA SUCCESSIVA DATA FIRMA DEL MEDICO COMPETENTE

VISITE SUCCESSIVE REPARTO¹ E MANSIONE SPECIFICA FATTORI DI RISCHIO (se diversi o variati rispetto ai precedenti controlli) RACCORDO ANAMNESTICO VARIAZIONI DEL PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA ESAME OBIETTIVO (con particolare riferimento agli organi bersaglio) ACCERTAMENTI INTEGRATIVI EVENTUALI PROVVEDIMENTI DEL MEDICO COMPETENTE

GIUDIZIO DI IDONEITÀ ALLA MANSIONE SPECIFICA⁹ SCADENZA VISITA MEDICA SUCCESSIVA¹⁰ DATA FIRMA DEL MEDICO COMPETENTE

CONTENUTI MINIMI DELLA COMUNICAZIONE SCRITTA DEL GIUDIZIO DI IDONEITÀ ALLA MANSIONE:

GENERALITÀ DEL LAVORATORE RAGIONE SOCIALE DELL’AZIENDA REPARTO³, MANSIONE E RISCHI GIUDIZIO DI IDONEITÀ ALLA MANSIONE SPECIFICA DATA DELLA ESPRESSIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITÀ SCADENZA VISITA MEDICA SUCCESSIVA (periodicità) FIRMA DEL MEDICO COMPETENTE INFORMAZIONI SULLA POSSIBILITÀ DI RICORSO DATA DI TRASMISSIONE DEL GIUDIZIO AL LAVORATORE ….riga e nota soppresse … DATA DI TRASMISSIONE DEL GIUDIZIO AL DATORE DI LAVORO

NOTE: Le pagine della cartella sanitaria e di rischio devono essere numerate in ordine progressivo.